保險(xiǎn)公司根據(jù)什么進(jìn)行理賠？
理賠是保險(xiǎn)公司履行合同義務(wù)的行為，它的依據(jù)是保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)相關(guān)法律、同業(yè)規(guī)定和國(guó)際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據(jù)。
理賠的標(biāo)準(zhǔn)流程是怎樣的？
1、如果發(fā)生保險(xiǎn)事故，您應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并將相關(guān)的資料由自己或委托他人送到保險(xiǎn)公司。
2、保險(xiǎn)公司理賠部接到材料后，立即立案。
3、如需要調(diào)查的案件，調(diào)查員根據(jù)要求，進(jìn)行調(diào)查。
4、理賠員對(duì)材料進(jìn)行審核，確定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，計(jì)算賠付金額。如有疑問(wèn)仍可重新調(diào)查，做出核賠結(jié)論。
5、理賠員將審核意見和結(jié)論上報(bào)，簽批同意后結(jié)案。
6、通知您領(lǐng)取賠款或其他書面通知。
哪些原因會(huì)造成理賠期限延長(zhǎng)？
1 、提供的材料不齊全；
2 、投保人、被保人或受益人未及時(shí)報(bào)案以致取證困難，影響責(zé)任認(rèn)定的；
3 、投保人、被保人或受益人未盡舉證責(zé)任的；
4 、涉及傷殘鑒定的，需在出險(xiǎn) 6 月后做傷殘?jiān)u估；
5 、有關(guān)單位未出具可能影響案件處理結(jié)果之證明或鑒定結(jié)論的，如交通事故責(zé)任認(rèn)定書，法醫(yī)鑒定報(bào)告等；
6 、性質(zhì)不明確需要查證的，如調(diào)閱病歷，通常需要 3-4 周；
7 、查證涉及其它單位的；
8 、適用保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的；
9 、客戶在寬限期內(nèi)出險(xiǎn)，但尚未繳費(fèi)的，須在補(bǔ)繳保費(fèi)后方能進(jìn)行理賠處理。
壽險(xiǎn)索賠一般注意事項(xiàng)有哪些？
保戶買壽險(xiǎn)的最終目的，是在事故發(fā)生時(shí)，或達(dá)到領(lǐng)取保險(xiǎn)金年齡時(shí)，能夠得到壽險(xiǎn)公司的賠償或給付。因此，為了維護(hù)您的利益，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：
1．及時(shí)聯(lián)系，以書面形式通知壽險(xiǎn)公司并提出給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)。
當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、傷亡等保險(xiǎn)事故時(shí)，應(yīng)立即通知壽險(xiǎn)公司。否則保戶有可能要承擔(dān)因遲緩?fù)ㄖ率箟垭U(xiǎn)公司增加的調(diào)查費(fèi)用。 當(dāng)被保險(xiǎn)人達(dá)到領(lǐng)取保險(xiǎn)金的年齡時(shí)，保戶為了自身利益，當(dāng)然也應(yīng)及時(shí)向壽險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)。
2．準(zhǔn)備好必需的申請(qǐng)文件。通常包括：
① 給付申請(qǐng)書；
② 保險(xiǎn)單；
③ 最近一次繳費(fèi)憑證；
④ 相關(guān)人員的身份證明；
⑤ 保險(xiǎn)合同約定的其他證明文件（詳見條款）。
3．我國(guó)《保險(xiǎn)法》對(duì)理賠時(shí)間作了一定要求。
①壽險(xiǎn)公司在收到被保險(xiǎn)人或受益人的賠償或給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與保戶達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付義務(wù)。否則，將賠償保戶因此受到的損失。
②壽險(xiǎn)公司自收到索賠申請(qǐng)和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其給付保險(xiǎn)金數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付，在最終確定數(shù)額后，再支付相應(yīng)的差額。
③ 如果壽險(xiǎn)合同無(wú)效，或有欺詐行為，或發(fā)生的保險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，壽險(xiǎn)公司就會(huì)下達(dá)拒賠通知書。
④ 保戶對(duì)理賠結(jié)果不服或有異議，可通過(guò)協(xié)商、仲裁或訴訟方式解決。
4．我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定人壽保險(xiǎn)的索賠時(shí)效為五年，人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起5年內(nèi)不行使而消滅。
醫(yī)療保險(xiǎn)理賠需注意哪些方面？
近年來(lái)，隨著健康意識(shí)的不斷提高，消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求在增加。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和產(chǎn)品較多，容易出現(xiàn)理賠糾紛�！皬谋ｋU(xiǎn)公司的理賠數(shù)據(jù)看，醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)理賠糾紛大多緣于三種情況：一是消費(fèi)者在保險(xiǎn)等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故及由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用不在醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍內(nèi)；二是消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)沒(méi)有如實(shí)告知，隱瞞既往病史；三是保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者對(duì)理賠金額不滿意�！�
客戶在投保醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)注意以下三個(gè)方面：
首先，應(yīng)細(xì)讀保險(xiǎn)責(zé)任條款。在購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)一定要弄清楚險(xiǎn)種的責(zé)任范圍，因?yàn)橹挥性诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司才會(huì)履行賠付義務(wù)。例如，保險(xiǎn)公司對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險(xiǎn)公司不賠付觀察期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出。
其次，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)如實(shí)告知身體健康狀況及既往病史。“如果投保人故意隱瞞疾病事實(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任，也不退還保費(fèi)，最后受損失的是被保險(xiǎn)人�！薄叭鐚�(shí)告知”義務(wù)應(yīng)以法律形式固定在保險(xiǎn)合同上，否則保險(xiǎn)公司可能以隱瞞病情為由拒賠。
最后，重視免賠條款。住院醫(yī)療險(xiǎn)有補(bǔ)償型和津貼型兩種，補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出進(jìn)行補(bǔ)償，低于實(shí)際的花費(fèi)，每家保險(xiǎn)公司都規(guī)定了一個(gè)免賠額，低于免賠額，被保險(xiǎn)人不能獲得賠償；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)則是根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)給付保險(xiǎn)金，與醫(yī)療費(fèi)無(wú)關(guān)，理賠時(shí)一般不需要原始發(fā)票，且不受補(bǔ)償原則限制。
怎樣能讓理賠變得簡(jiǎn)單些？
通過(guò)八個(gè)關(guān)鍵詞，就能大致掌握獲得保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)的要點(diǎn)。
1、品牌：投保人可能獲得的理賠服務(wù)并不是從申請(qǐng)理賠的那一刻開始的，而是從投保那一刻起就被決定了。因此，投保人在投保之前需要仔細(xì)地搜集各家保險(xiǎn)公司的信息，尤其是關(guān)于公司服務(wù)品質(zhì)方面的評(píng)價(jià)，這是相當(dāng)重要的。與其在事后擔(dān)心是否能獲得良好的服務(wù)，不如從一開始就選擇一家品牌好，口碑好的公司進(jìn)行投保。
2、條款：當(dāng)投保人拿到保險(xiǎn)合同時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀其中的條款，千萬(wàn)不要早早地把它束之高閣，投保人需要留意查看此前業(yè)務(wù)員介紹的保險(xiǎn)責(zé)任有沒(méi)有被詳細(xì)地列在條款中，另外合同里所注明的責(zé)任免除事項(xiàng)也不可忽略。畢竟在投保人事后申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)公司只會(huì)對(duì)合同中承保的那部分責(zé)任進(jìn)行理賠。另外，投保人還應(yīng)當(dāng)了解，如果在收到合同的十天之內(nèi)對(duì)條款不滿而退保的話，保險(xiǎn)公司將會(huì)返還投保人全部保險(xiǎn)金；但如果超過(guò)了這個(gè)期限，就要扣除一系列的費(fèi)用，對(duì)投保人來(lái)說(shuō)是相當(dāng)不劃算的。
3、告知：投保人違反了告知義務(wù)，往往是保險(xiǎn)公司做出拒賠決定時(shí)最常見的理由之一�！侗ｋU(xiǎn)法》中規(guī)定，個(gè)人在投保人身保險(xiǎn)投保前都有如實(shí)告知義務(wù)，這也就是說(shuō)，投保人在與保險(xiǎn)公司訂立相應(yīng)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)先將自己目前的身體狀況及既往病史如實(shí)向保險(xiǎn)公司陳述，以便讓核保人員判斷是否接受承�；蛞允裁礂l件承保。否則會(huì)造成保險(xiǎn)合同失效，即使是發(fā)生責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司也有可能不必履行賠付義務(wù)。
4、就診：所就診醫(yī)院也是不容忽視的一個(gè)因素。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)公司會(huì)要求客戶在保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則就無(wú)法得到理賠。這其中是有原因的：一方面，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，通過(guò)評(píng)估、建立定點(diǎn)醫(yī)院體系，可有效防范風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)實(shí)理賠；另一方面，有資質(zhì)的醫(yī)院對(duì)消費(fèi)者及時(shí)有效地診治也是一種保障。
此外，在醫(yī)院治療期間，投保人應(yīng)該關(guān)注醫(yī)院提供的相關(guān)檢查項(xiàng)目及用藥。依據(jù)國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療管理部門的相關(guān)規(guī)定以及保險(xiǎn)條款的約定，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品以及檢查項(xiàng)目有類別劃分，這就意味著不同類別需要患者自負(fù)的費(fèi)用比例不同。投保人最好能夠在接受治療時(shí)，多與醫(yī)生溝通，盡量選擇自付比例最少的藥品及檢查項(xiàng)目。
5、報(bào)案：遇到出險(xiǎn)事故后，大部分人往往不知所措。其實(shí)，當(dāng)投保人及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案后，將會(huì)得到保險(xiǎn)公司理賠專業(yè)人員的指導(dǎo)，理賠人員將根據(jù)被保險(xiǎn)人、投保人出險(xiǎn)后的實(shí)際情況做出相應(yīng)決定——對(duì)于重大案件，迅速組織現(xiàn)場(chǎng)查勘；對(duì)于疾病或意外傷害需就醫(yī)案件，將會(huì)根據(jù)保險(xiǎn)種類做出相應(yīng)提示；對(duì)于就診醫(yī)院、相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用、疾病治療期間須辦理的相關(guān)手續(xù)等，將會(huì)告知客戶。
及時(shí)報(bào)案有助于保險(xiǎn)公司盡快認(rèn)定保險(xiǎn)事故的情況，從而使保險(xiǎn)公司理賠專業(yè)人員依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和保險(xiǎn)條款做出及時(shí)的理賠決定，保障投保人的利益。如不及時(shí)報(bào)案，將可能帶來(lái)保險(xiǎn)事故認(rèn)定困難和理賠時(shí)效延長(zhǎng)；如果保險(xiǎn)事故不能確認(rèn)，還可能導(dǎo)致拒賠。
6、文件：理賠時(shí)，齊備的文件也十分重要。在醫(yī)院治療期間，投保人就需要保存好相關(guān)的檢查結(jié)果、費(fèi)用發(fā)票、處方清單，以備申請(qǐng)理賠時(shí)的不時(shí)之需。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)公司的保單或網(wǎng)站上都會(huì)有理賠必需文件的清單。
7、時(shí)限：報(bào)案也是有時(shí)限的�！侗ｋU(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定，人壽保險(xiǎn)的申請(qǐng)時(shí)效為保險(xiǎn)事故發(fā)生后五年內(nèi)，其他人身險(xiǎn)的申請(qǐng)時(shí)效為二年內(nèi)。
此外，有些公司會(huì)在條款中規(guī)定，客戶應(yīng)于保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起若干日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司；否則，客戶將承擔(dān)由于未能通知延遲使公司增加的勘查、檢查等項(xiàng)費(fèi)用。
8、時(shí)效：保險(xiǎn)公司一般在收到客戶提供完整的保險(xiǎn)金申請(qǐng)文件后，應(yīng)該盡快地將保險(xiǎn)金賠付給客戶，但是由于某些保險(xiǎn)事故需要比較復(fù)雜的核賠程序，從申請(qǐng)到賠付可能會(huì)需要超過(guò)一個(gè)月的時(shí)間。
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